A
A
A
A+
A++
Dane podstawowe
Imię:
Wymagane
Nazwisko:
Wymagane
Użytkownik
Wymagane. Użytkownik wykorzystywany do logowania. Min. 8 znaków
Email:
Wymagane min. 5 znaków
Powtórz email:
Wymagane identycznie jak pole Email
Telefon kontaktowy:
Wymagane. Jeśli nie posiadasz podaj "BRAK"
Pesel:
Wymagany
Adres zamieszkania
Ulica:
Niewymagane
Nr domu:
Wymagane
Nr lokalu
Niewymagane
Kod:
Wymagane
Miejscowość:
Wymagane
Walidacja
Podaj wynik: 1+1
Podaj wynik obliczeń
Zgody
Założenie konta e-pacjent jest równoznaczne z wyrażeniem świadomej zgody na przetwarzanie danych osobowych, przesłanych przez formularz rejestracji. Przesłane dane osobowe do systemu informatyczne podlegają ochronie zgodnie z Ustawa o świadczeniu usług drogą elektroniczną z dnia 18 lipca 2002 r. (Dz. U. 2002r. Nr 144, poz. 1204), oraz Ustawa o ochronie danych osobowych (Dz. U. 2014, poz. 1182). (Wymagane)
Załóż konto
Anuluj